Bardzo ważne jest, aby pacjent od początku zdawał sobie sprawę, że choroba będzie mu towarzyszyć do końca życia.
Plan leczenia powinien być nastawiony nie tylko na uzyskanie doraĄnej poprawy sprawności ruchowej, ale i na jak najdłuższe utrzymanie skuteczności leczenia.
Choroba Parkinsona wymaga zajmowania się wszystkimi problemami zdrowotnymi jednocześnie. Nie można koncentrować się jedynie na objawach ruchowych. Trzeba mieć na uwadze dolegliwości spoza układu nerwowego, stan psychiczny chorego, jego aktywność osobistą i zawodową.
Wybór rodzaju leczenia u konkretnego pacjenta zależy od jego wieku, stopnia nasilenia choroby, jej postaci klinicznej i innych schorzeń współistniejących.

Leczenie początkowe
Kiedy zaczyna się podawanie leków?
W większości przypadków osoba z rozpoznaniem choroby Parkinsona otrzymuje zalecenie przyjmowania leków. Nie zawsze jednak jest to takie oczywiste. Niektórzy pacjenci w początkowym okresie choroby nie wymagają stosowania leczenia farmakologicznego. Przykładem może być osoba w starszym wieku, nie pracująca, z typowym niedużym drżeniem parkinsonowskim, które poza tym, że jest widocznym objawem neurologicznym, nie powoduje istotnego upośledzenia sprawności przy codziennych zajęciach. Innym przykładem jest człowiek, który zachorował w młodszym wieku, u którego przez pewien czas skutki objawów parkinsonowskich mogą być ograniczone zwiększoną aktywnością, gimnastyką, leczeniem sanatoryjnym. Decydującym czynnikiem wpływającym na rozpoczęcie lub istotną zmianę leczenia farmakologicznego jest stopień upośledzenia funkcjonowania konkretnego człowieka. Ten sam deficyt ruchowy będzie miał na przykład zupełnie inne skutki u czynnego zawodowo chirurga i u emeryta mającego dobrą opiekę bliskich.
Bardzo ważne jest w tym stadium choroby uzyskanie dobrego stanu psychicznego pacjenta. Poprawa nastroju, dzięki zastosowaniu odpowiednich leków przeciwdepresyjnych, często podnosi ogólną sprawność fizyczną i psychiczną oraz zmniejsza objawy parkinsonowskie.

Rehabilitacja i fizykoterapia
Regularny udział w zajęciach rehabilitacji ruchowej wyraĄnie zmniejsza parkinsonizm w początkowym okresie choroby, korzystnie wpływa na stan psychiczny, ogranicza bóle towarzyszące chorobie, poprawia równowagę i chód, utrzymuje prawidłową sylwetkę ciała oraz opóĄnia wystąpienie zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, na które osoby z chorobą Parkinsona są szczególnie narażone. Ruch pomaga w zwalczaniu zaparć i jest potrzebny dla prawidłowego działania wielu narządów wewnętrznych. Spośród metod fizykoterapeutycznych największe znaczenie w chorobie Parkinsona mają zabiegi przeciwbólowe (jonoforezy ksylokainowe i hydrokortyzonowe), rozgrzewające (tzw. solux) oraz masaże.

Leczenie w okresie rozwiniętej choroby
W miarę postępu choroby, konieczne jest stosowanie mocniejszych leków w coraz większych dawkach. Decyzje o zmianie leczenia lub podwyższeniu dawki leków są uzasadnione, jeśli korzyści wynikające z poprawy sprawności ruchowej przewyższają niedogodności objawów niepożądanych. Leczenie nie może być gorsze niż sama choroba.

Jakie leki stosuje się na początku?
Na podstawie dotychczasowych doświadczeń z leczeniem choroby Parkinsona, uważa się, że w początkowym okresie choroby najbardziej przydatne są następujące leki (w nawiasach podano nazwy handlowe):
- selegilina (Jumex, Selerin, Segan, Niar, Selenor, Selgin)
- amantadyna (Viregyt-K, Amantix)
- pergolid (Permax)
- bromokryptyna (Bromergon, Bromocorn, Parlodel)
- ropinirol (Requip)
- pramipexolum (Mirapexin)
- piribedil (Pronoran)
- biperiden (Akineton)
- pridinol (Polmesilat, Pridinol)
- lewodopa depot - o przedłużonym działaniu (Madopar HBS, Sinemet CR)
- lewodopa w zwykłej postaci (tzw. konwencjonalnej) (Madopar, Poldomet, Pardopa, Nakom, Sinemet).

Leki te mogą być stosowane pojedynczo lub w kombinacji, zależnie od potrzeby. Zazwyczaj zaleca się pełne dawki wyżej wymienionych leków, z wyjątkiem lewodopy podawanej w tym okresie w stosunkowo niewielkich ilościach. Na podstawie obecnego stanu wiedzy, nie ma uzasadnionych powodów, aby odkładać podawanie preparatów lewodopy na póĄniej. Niektórzy lekarze uważają, że efekt równomiernej stymulacji dopaminowej mózgu (bardziej fizjologicznej) można uzyskać, stosując w początkowym okresie choroby leki nie zawierające lewodopy, najlepiej tak zwane leki dopaminergiczne (pergoli, piribedil). Pogląd ten ma również swoje uzasadnienie naukowe. Między tymi dwoma szkołami istnieje podejście kompromisowe, które zakłada, że istotne jest uzyskanie dowolnymi sposobami, wyrównanego działania leków przez całą dobę, co jest korzystne dla dalszego przebiegu choroby. Uważa się również, że wybór leków powinien być dostosowany do potrzeb i aktywności pacjenta. W przypadku pacjentów zachorowujących młodo, wykonujących precyzyjne czynności zawodowe, leczenie jest zwykle intensywniejsze.

Jakie leki stosuje się w okresie zaawansowanym?
W późniejszym okresie choroby Parkinsona, dołączane są następujące leki:
- lewodopa w postaci konwencjonalnej (Madopar, Poldomet, Pardopa, Nakom, Sinemet)
- lewodopa w postaci szybko działającej (Madopar dispersible - tabletki rozpuszczalne)
- lewodopa depot - o przedłużonym działaniu (Madopar HBS, Sinemet CR)
- tolkapon (Tasmar)
- entakapon (Comtan)
- apomorfina (Britaject, zastrzyki podskórne).

Opisane wcześniej komplikacje leczenia rozwiniętej choroby Parkinsona, wymagają jednoczesnego stosowania różnych postaci lewodopy i leków działających w różnych mechanizmach, dlatego w póĄniejszym okresie choroby korzystne jest często dołączenie do terapii wcześniej wymienionych leków, jak pergolid (Permax), piribedil (Pronoran), selegilina (Jumex) czy entakapon (Comtan).

Częste zmiany nasilenia objawów parkinsonowskich stwarzają konieczność uzyskania możliwie równomiernego w czasie działania leków. Można to osiągnąć przez podawanie jednocześnie różnych postaci lewodopy:
1. Szybko-działającej (dla uzyskania doraźnego efektu objawowego).
2. Konwencjonalnej (dla podtrzymania działania).
3. Długo-działającej czyli depot (w celu wydłużenia działania i zmniejszenia liczby dawek w ciągu całej doby).
Innym sposobem uzyskania stabilnego działania na odpowiednie struktury mózgu jest połączone stosowanie preparatów lewodopy z tolkaponem (Tasmar) lub entakaponem (Comtan).

Tolerancja lewodopy
Nie wszyscy pacjenci dobrze tolerują prearaty lewodopy. Najczęstszym problemem jest nietolerancja pokarmowa objawiająca się nudnościami i wymiotami. Problemy pokarmowe mogą być związane z proporcją zawartości lewodopy i drugiego składnika (karbidopa lub benzserazyd) obecnego w tych preparatach. Od proporcji tej zależy ilość lewodopy dostająca się do mózgu i pozostająca poza nim. Jeżeli to jest jedyną przyczyną nietolerancji pokarmowej, wystarczy wówczas zmiana preparatu. Zdarza się też ogólne złe samopoczucie i mdłości po dołączeniu formy długo- lub szybko-działającej. Przyczyną są spadki ciśnienia tętniczego.

Liczne próby znalezienia optymalnego zestawu leków, podejmowane w ciągu całej choroby, obejmują między innymi zastąpienie części dobowej dawki lewodopy lekami wymienionymi wcześniej.

Dawkowanie lewodopy
Preparaty lewodopy mogą być skuteczne w bardzo szerokim przedziale wysokości dawki. Trudno jest mówić o typowych zalecanych dawkach w oderwaniu od konkretnego człowieka. Niektórym chorym długo wystarcza ilość 200 mg (w przeliczeniu na czystą lewodopę) na dobę. Czasem spotyka się chorych, którzy w pewnym okresie przyjmują aż około 2500 mg lewodopy na dobę. Oczywiście nie jest to sytuacja bezpieczna i wymaga podjęcia decyzji o zmianie metod leczenia.
Pacjenci często wyrażają obawy przed uzależnieniem się od leków parkinsonowskich. Należy podkreślić, że zjawisko to nie dotyczy sytuacji pacjenta z chorobą Parkinsona. Lewodopa zwykle staje się niezbędna do życia, ale dlatego, że jej działanie polega na uzupełnianiu substancji, której brakuje. Nie jest to więc uzależnienie lecz konieczne leczenie.

Apomorfina
Od kilku lat na świecie i od niedwna w naszym kraju, stosuje się apomorfinę we wstrzyknięciach podskórnych lub w postaci podjęzykowej, wziewnej i doodbytniczej. Lek ten bywa przydatny w nagłych, nie dających się przewidzieć "zamrożeniach" w bezruchu oraz w ciężkich dyskinezach początku i końca dawki (kiedy poziom lewodopy w organizmie jest za niski). Wygodne strzykawki umożliwiają samodzielne zaaplikowanie sobie leku przez pacjenta. Dużym ograniczeniem są silne nudności i wymioty po apomorfinie. Lek działa krótko, do 1 godziny. Traktowany jest więc jako pomoc doraźna.

Metody neurochirurgiczne
Metody neurochirurgiczne w chorobie Parkinsona są stosowane od lat 50-tych XX wieku. Po wielkim przełomie w jakości leczenia choroby Parkinsona, jaki niewątpliwie stanowiło wprowadzenie lewodopy, operacje w chorobie Parkinsona stały się rzadziej wykonywane. Stopniowo zaczęto jednak do nich powracać, kiedy ograniczenia zastosowania lewodopy stawały się coraz wyraźniejsze. Pierwszą metodą była tak zwana stereotaksja, czyli wykonanie drobnego uszkodzenia mózgu przerywającego drogę nieprawidłowych impulsów nerwowych powodujących objawy parkinsonowskie. Wariant stereotaksji zwany talamotomią okazał się skuteczny w postaciach połowiczych parkinsonizmów z drżeniem, jako objawem dominującym. Kolejny wariant - pallidotomia, jak uważa się obecnie, po latach jej stosowania, w większym stopniu łagodzi dyskinezy (obustronne działanie), pozwala zredukować ilość leków, ale nie wydłuża okresu dobrej sprawności ruchowej. Metody stereotaktyczne polegające na niszczeniu tkanki mózgowej, niosą pewne ryzyko wystąpienia zaburzeń neurologicznych, szczególnie przy obustronnej operacji. Ten rodzaj operacji neurochirurgicznej jest coraz powszechniej dostępny. Stanowi ważne uzupełnienie możliwości pomocy pacjentom z chorobą Parkinsona. Istnieją dane sugerujące, że wykonanie talamotomii w pewnym stopniu zwalnia postęp choroby. Lekarze prowadzący przez wiele lat pacjentów z chorobą Parkinsona powinni brać pod uwagę ten rodzaj leczenia, aby nie przeoczyć okresu, kiedy jest on skuteczny. Leczenie wyżej wymienionymi metodami stereotaktycznymi jest refundowane przez kasy chorych.
Stymulacja elektryczna elektrodą wszczepioną do części mózgu zwanej wzgórzem, nie wiąże się z niszczeniem, lecz polega na czasowym zablokowaniu funkcji określonego miejsca. Ten sposób leczenia jest obecnie wysoko oceniany. Poprawia stan ruchowy pacjenta, zmniejsza dyskinezy i wydłuża czas dobrej sprawności. Elektroda domózgowa może być zaprogramowana na działanie ciągłe lub uruchamiana przez pacjenta w razie potrzeby, zależnie od przebiegu choroby. Wielkość obszaru mózgu objętego działaniem stymulatora i siłę impulsów elektrycznych można regulować z zewnątrz, bez zabiegu operacyjnego. Od roku 2002 implantacja elektrody domózgowej została włączona do tak zwanych wysoko-specjalistycznych procedur medycznych, które są refundowane przez ministerstwo zdrowia. Oznacza to większy dostęp tej metody dla pacjentów.
Kolejną metodą operacyjną są przeszczepy płodowej istoty czarnej. Na podstawie dotychczasowych doświadczeń z tym sposobem leczenia przyjmuje się obecnie następujące wnioski:
- przeszczep przeżywa i produkuje dopaminę w mózgu chorego;
- długotrwałe stosowanie leków przeciw odrzuceniu przeszczepu nie jest konieczne
- działanie na objawy choroby Parkinsona. jest niekompletne, podobnie jak przy zastosowaniu innych metod leczenia, ale niektóre przypadki pacjentów operowanych w ten sposób sugerują, że można uzyskać istotne dla chorego opóĄnienie postępu choroby.
Przeszkodą jest fakt, że najlepsze efekty uzyskuje się przeszczepiając większą ilość tkanki płodowej, dlatego kolejne badania ukierunkowane są na wytwarzanie hodowli odpowiednich komórek nerwowych bez wykorzystywania poronień.

Czy można zatrzymać chorobę Parkinsona?
Leki i operacje stosowane w chorobie Parkinsona działają tylko na jej objawy. Poprawiają funkcjonowanie pacjenta w ramach możliwości kompensacji, jakie pozostawiają jeszcze zachodzące w mózgu zmiany. Nie zwalniają one postępu choroby, czyli nie leczą przyczyny tego schorzenia. Choroba postępuje swym własnym tempem, niezależnie od wszelkich działań lekarskich.

Rola genetyki w chorobie Parkinsona
Od dawna interesowano się znaczeniem dziedziczności w chorobie Parkinsona. Zwrócono uwagę, że spotyka się występowanie rodzinne tej choroby. Obecne badania epidemiologiczne oceniają częstość rodzinnej choroby Parkinsona w granicach od 5 do 35% przypadków (w zależności od metody i możliwości przeprowadzenia wywiadu rodzinnego, co w schorzeniu rozpoczynającym się typowo w średnim i późnym wieku jest trudne).
Istotne informacje wniosły współczesne badania genetyczne. Wykryto geny odpowiedzialne za chorobę Parkinsona. u osób z tak zwanym rodzinnym parkinsonizmem. Najciekawsze wnioski wynikające z tych badań są następujące:
- Prawdopodobnie większość przypadków rozpoznawanych dziś jako choroba Parkinsona, ma podłoże genetyczne.
- Chorzy mający ten sam defekt genetyczny, mogą mieć różną formę choroby. Podejrzewa się, że geny odpowiedzialne u jednych chorych za typową postać choroby Parkinsona, u innych osób mogą być podłożem niejasnych dla lekarzy przypadków depresji, zaburzeń wegetatywnych, czy otępienia.
- Prowadzone są badania laboratoryjne dające w przyszłości możliwość genetycznego leczenia choroby Parkinsona przy pomocy nośników prawidłowych genów wprowadzanych do chorych miejsc w mózgu pacjenta.

Poradnie specjalistyczne
Choroba Parkinsona i jej objawy znane są wszystkim neurologom. Najbardziej specjalistyczną poradę można uzyskać w przychodniach zajmujących się specyficznie tą grupą chorób i zwanych poradniami parkinsonowskimi lub pozapiramidowymi. Znajdują się one najczęściej przy klinikach neurologicznych akademii medycznych. Obecnie w niektórych miastach powstają nowe poradnie konsultacyjne. Informacje o takich ośrodkach dostępne są w siedzibach Stowarzyszenia Osób z Chorobą Parkinsona. Aby dostać się do Poradni Schorzeń Pozapiramidowych potrzebne jest skierowanie od lekarza pierwszego kontaktu lub od rejonowego neurologa. Obecnie przyjmuje się następującą ogólną zasadę postępowania: Rozpoznanie choroby Parkinsona powinno być potwierdzone przez specjalistę - najlepiej w Poradni Schorzeń Pozapiramidowych. Lekarz pierwszego kontaktu może prowadzić leczenie w niepowikłanych przypadkach pod warunkiem okresowej kontroli u specjalisty, zaś w przypadku wystąpienia komplikacji, dalsze leczenie powinien przejąć specjalista - najlepiej w Poradni Schorzeń Pozapiramidowych.

Opr. Dr n. med. Jakub Sienkiewicz