1.   Obszary zaburzeń poznawczych w chorobie Parkinsona
Zaburzenia funkcji poznawczych w chorobie Parkinsona (chP) stanowią odzwierciedlenie nieprawidłowej czynności mózgu, związanej z możliwością postępujących zmian w różnych obszarach mózgu. Zaburzenia funkcji poznawczych w chP mogą dotyczyć wielu obszarów, takich jak odbiór i przetwarzanie informacji, pamięć i uczenie się nowego materiału, uwaga, funkcje mowy, funkcje wzrokowo-przestrzenne, a także pamięć operacyjna i funkcje wykonawcze.
Pamięć jest jednym z najważniejszych procesów poznawczych, w znacznym stopniu warunkujących przebieg innych czynności psychicznych. Dzięki niej jesteśmy w stanie przyswajać nowe wiadomości, przypominać sobie fakty z przeszłości czy wykonywać automatycznie czynności, których nauczyliśmy się wcześniej. Wielu istotnych informacji na temat fenomenu pamięci dostarczyły badania osób z uszkodzeniami mózgu, które prezentują różnorodne zaburzenia pamięci w zależności od stopnia oraz miejsca uszkodzenia mózgu. Wyniki tych obserwacji pozwoliły na określenie związku pomiędzy uszkodzeniem określonych struktur mózgu a zaburzeniami określonego rodzaju pamięci czy określonej funkcji pamięci.
Jedną z najistotniejszych funkcji pamięci jest możliwość zachowania poczucia realności czy świadomości własnego istnienia. Umożliwia to pamięć operacyjna, odpowiedzialna za prawidłowe włączanie informacji w zależności od wymogów sytuacji dzięki tzw. procesom "on line". Procesy te stanowią swoisty pomost pomiędzy dopływającymi informacjami i sytuacją realną. Pamięć operacyjna to także przechowywanie przez pewien czas informacji na temat kryteriów aktualnie wykonywanych czynności (np. zasad testu psychologicznego, założeń rozwiązywanego zadania matematycznego, listy produktów, które właśnie kupujemy itp.) oraz umożliwia przełączanie się na nową zasadę działania, jeśli obecna już nie obowiązuje. Dzięki tej funkcji potrafimy plastycznie zmienić nasze działanie i dostosować reakcje w zależności od zmieniającej się sytuacji. Dzięki niej jesteśmy też w stanie podjąć odpowiednią decyzję, zaplanować działanie czy rozwiązać złożony problem.

2.   Metody oceny funkcji poznawczych
a)  ocena funkcji uwagi
Rekomendowanym testem do badania procesów uwagi jest Test Ciągłego Wykonywania (ang, Continuous Performance Test - CPT), szczególnie jego wersja komputerowa A-X. Służy on do badania ciągłości i selektywności uwagi oraz czujności. Procesy uwagi można również oceniać w prostych próbach, np. prezentując pojedyncze bodĽce wzrokowe (lub słuchowe) z pomiarem czasu reakcji chorego. Zdolność różnicowania bodĽców istotnych od nieistotnych, czyli selektywność uwagi, można mierzyć wprowadzając dwa bodĽce, z których jeden musi być ignorowany przez osobę badaną. Na podstawie porównania czasu reakcji na bodziec pojedynczy z czasem reakcji w zadaniu z dwoma bodĽcami oraz analizując liczbę reakcji nieprawidłowych, można ocenić zarówno selektywność uwagi, jak też wrażliwość na dystraktory. Podatność na dystrakcję można też sprawdzić porównując wykonanie jakiejkolwiek prostej czynności (np. czytania, liczenia) w sytuacji bez i z wprowadzeniem bodĽców zakłócających.
b)  metody oceny pamięci
Do badania procesów pamięci stosuje się różne testy oceniające pamięć deklaratywną (epizodyczną i semantyczną), testy oceniające pamięć niedeklaratywną (proceduralną, konceptualną i percepcyjną), stosując zarówno próby werbalne (pamięć słów, cyfr), jak i niewerbalne (pamięć wzrokowa figur, przestrzeni, topografii czy pamięć słuchowa dĽwięków, rytmów, muzyki). Bada się procesy zapamiętywania, zakres (pojemność) pamięci, odtwarzanie bezpośrednie i odroczone. Istotne jest również badanie wpływu bodĽców zakłócających uwagę (dystraktorów) na sprawność poszczególnych rodzajów pamięci.
Testem często stosowanym do oceny dysfunkcji pamięci deklaratywnej (werbalnej) jest test 15 słów Reya, który służy do oceny pamięci bezpośredniej odroczonej. Innym testem do oceny pamięci jest Test Rozpoznawania Pamięciowego, a także testy pamięci figur, cyfr czy twarzy, a także testy do oceny pamięci asocjacyjnej, które polegają na zapamiętywaniu dwóch rodzajów informacji (np. twarzy i imienia osoby).
c) ocena pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych
Do badania pamięci operacyjnej i funkcji wykonawczych klasycznym testem neuropsychologicznym jest Test Sortowania Kart Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test-WCST). Osobie badanej prezentuje się cztery karty wzorcowe, na których znajduje się jeden czerwony trójkąt, dwie zielone gwiazdki, trzy żółte krzyże oraz cztery niebieskie koła. Następnie u dołu ekranu pojawiają się karty (maksymalnie 128 kart), które badany musi rozłożyć wg trzech możliwych kryteriów: koloru, kształtu lub liczby elementów. Rozkładania kart osoba badana dokonuje poprzez dotknięcie na monitorze komputera właściwej karty wzorcowej za pomocą pióra świetlnego lub za pomocą klawiatury. Komputer informuje badanego czy dobrze, czy też Ľle ułożył daną kartę. W przypadku poprawnego rozpoznania kryterium reakcji osobie badanej pozwala się na poprawne ułożenie kilku kart, po czym następuje zmiana zasady rozkładania kart, bez uprzedniej informacji o zmianie kryterium. Po ułożeniu wszystkich 6 kategorii lub wykorzystaniu wszystkich 128 kart następuje zakończenie badania.
Kolejnym testem do oceny wzrokowej pamięci operacyjnej służy komputerowy N-back Test, polegający na szybkiej prezentacji bodĽców wzrokowych (liter, cyfr) wymagający zapamiętania aktualnie prezentowanego bodĽca oraz bodĽców go poprzedzających. Osoba badana musi rozpoznać, czy widziała dany sygnał poprzednio (1-back) oraz w poprzedniej kolejce (2-back) lub trzy kolejki przedtem (3-back).
Innymi metodami używanymi do badania pamięci operacyjnej jest Test Łączenia Punktów Reitana A i B (Trail Making Test A&B), który bada wzrokowo-przestrzenną pamięć operacyjną i zdolność przełączania się na nowe kryterium po wyuczeniu jednej zasady reagowania. TMT A służy do oceny szybkości psychomotorycznej, a zadaniem badanej osoby jest jak najszybsze połączenie linią ciągłą punktów oznaczonych cyframi od l do 25, w kolejności numerycznej. TMT B bada wzrokowo-przestrzenną pamięć operacyjną i zdolność przełączania się na nowe kryterium po wyuczeniu jednej zasady reagowania. Osoba badana musi jak najszybciej połączyć linią ciągłą naprzemiennie cyfry z kolejnymi literami alfabetu, w porządku 1-A-2-B-3-C-4-D itd. Rozwiązaniem testu jest czas mierzony w sekundach, uzyskany przez osobę badaną w fazie A, czas uzyskany w fazie B oraz różnica czasów B-A. Do prawidłowego wykonania tego testu niezbędna jest także dobra koordynacja wzrokowo - ruchowa (oko - ręka).
Test Stroopa (Color Word Interference Test) służy do badania werbalnej pamięci operacyjnej i składa się z dwóch części: RCNb (reading color names in black) i NCWd (naming color of word - different). W fazie pierwszej RCNb zadaniem osoby badanej jest jak najszybsze przeczytanie 10 rzędów po 5 słów oznaczających nazwy kolorów napisanych czarnym drukiem na białej kartce. W drugiej części NCWd osoba badana musi, najszybciej jak potrafi, nazwać kolory druku poszczególnych słów, przy czym kolor druku słowa nie pokrywa się z kolorem, którego jest desygnatem. Rozwiązaniem testu jest czas uzyskany w fazie pierwszej i fazie drugiej oraz liczba błędów w fazie drugiej testu.
Prostym do wykonania testem badającym sprawność pamięci operacyjnej test powtarzanie cyfr wspak (jeden z podtestów testu inteligencji WAIS-R), polegający na odtwarzaniu przez osobę badaną cyfr w odwrotnej kolejności, niż były prezentowane. Wymaga on utrzymania w pamięci operacyjnej szeregu cyfr i operowania nimi w odwrotnym porządku.

Tabela 1 (Tulipan 2/2005 str. 10)

d) ocena funkcji werbalnych
Testem najbardziej przydatnym do badania funkcji językowych jest test fluencji słownej. Stosuje się najczęściej dwa rodzaje testów: test fluencji kategorialnej oraz test z przyjęciem kryterium formalnego. W teście kategorii można osobę badaną poprosić o podanie jak największej liczby nazw różnych zwierząt, owoców i warzyw w czasie l minuty na każdą kategorię. Przykładem testu z przyjęciem kryterium formalnego jest test literowy. Zadaniem osoby badanej jest wypowiedzenie jak największej liczby słów rozpoczynających się na podaną literę alfabetu (F, A, S), w czasie l minuty na każdą literę. Wynikiem badania jest liczba słów wypowiedziana w ciągu 3 minut w każdym teście, liczba powtórzeń (perseweracji) oraz liczba intruzji (słów wtrąconych, nie należących do danej kategorii), które są wskaĽnikami dysfunkcji płatów czołowego i skroniowego kory mózgowej.
Inne testy do badania funkcji werbalnych to Bostoński Test Nazywania (Boston Naming Test), testy badające mowę spontaniczną i opowieściową czy testy rozumienia przysłów.
e) ocena funkcji wzrokowo-przestrzennych
Do badania funkcji wzrokowo-przestrzennych używa się testu rysowania zegara, gdzie osoba badana musi narysować tarczę zegara i nanieść na nią wszystkie cyfry oznaczające godziny, następnie proszona jest o zaznaczenie określonej godziny, test rysowania figury Reya, testy pamięci figur, orientacji wzrokowo-przestrzennej, testy badające czas reakcji na bodĽce wzrokowe, test układania klocków czy testy labiryntów, a także testy rozpoznawania twarzy.
Na uwagę zasługuje test labiryntów skonstruowany przez Gallhofera do badania funkcji wzrokowo-przestrzennych (labirynty proste) oraz funkcji czołowych (tzw. „frontal mazes"). Służy on do oceny koordynacji wzrokowo - ruchowej (labirynty proste) i do oceny funkcji wykonawczych (labirynty złożone, tzw. „czołowe").
Zadaniem osoby badanej w teście labiryntu jest jak najszybsze i jak najdokładniejsze przemieszczenie kursora poprzez wyznaczone drogi w labiryntach, prezentowanych na monitorze komputera za pomocą komputerowego pióra świetlnego. Kolejno wyświetlane labirynty są coraz bardziej skomplikowane (np. wprowadza się dĽwiękową sygnalizację błędów, ściany labiryntu „przylepiają" punkt, wprowadza się odwrotność ruchów punktu i ręki itp.). Dla wykonania zadania niezbędne jest prawidłowe spostrzeganie przestrzenne, wytworzenie wyobrażeniowej reprezentacji ruchu (ręka w trakcie badania znajduje się poza kontrolą wzroku), zdolność planowania drogi oraz umiejętność korzystania z popełnionych błędów.

3.   Metody poprawy funkcji poznawczych w chorobie Parkinsona
Zaburzenia funkcji poznawczych w chP mogą częściowo być nasilane na skutek objawów depresyjnych, które u wielu chorych są niezwykle istotnym problemem. W związku z tym jednym z podstawowych warunków poprawy funkcji poznawczych w chP jest właściwe rozpoznanie i leczenie depresji, które powinno być prowadzone przy użyciu nowoczesnych leków wykazujących działanie prokognitywne.
Poprawę funkcji poznawczych przy pomocy farmakoterapii można uzyskać oddziałując na niektóre układy neuroprzekaĽnikowe mózgu, przede wszystkim na układ dopaminergiczny, serotoninergiczny, noradrenergiczny, cholinergiczny i glutaminergiczny. Niektóre leki stosowane w leczeniu chP, a także depresji w jej przebiegu mogą szczególnie korzystnie działać na funkcje poznawcze.
Niezwykle istotną rolę w poprawie funkcji poznawczych w chP odgrywają mechanizmy plastyczności neuronalnej. Wyniki badań neurobiologicznych z ostatnich lat wskazują wyraĽnie, że procesy neurogenezy, czyli pobudzania rozwoju neuronów i zapobieganie ich uszkodzeniu mogą być pobudzane przez niektóre leki (np. leki przeciwdepresyjne nowej generacji, walproiniany, lit), leków stymulujących poziom dopaminy w korze przedczołowej, jak np. lewodopy czy inhibitorów COMT.
W badaniach własnych wykazaliśmy korzystne działanie na funkcje poznawcze u chorych z objawami depresji leków przeciwdepresyjnych, takich jak moklobemid, sertralina, mirtazapina.
Wykazano także, że mechanizmy plastyczności neuronalnej można wzmocnić poprzez stymulację bodĽcami z otoczenia, niezwykle korzystnie wpływa „zmuszanie" neuronów do pracy, poprzez dostarczanie nowych wrażeń, wymagających reakcji człowieka, wysiłek fizyczny, wysiłek intelektualny. Szczególną jednak rolę odgrywa tu odpowiednia rehabilitacja neuropsychologiczna. Erik Kandel otrzymał w 2000 roku nagrodę Nobla za odkrycie neurobiologicznych mechanizmów pamięci oraz wykazanie, że trening funkcji poznawczych doprowadza do korzystnych zmian w mózgu, co stanowi obecnie podstawę terapii neuropsyetiologicznej i psychoterapii behawioralnej. Opracowano wiele metod terapii opartej na tych zasadach, m. in. trening umiejętności społecznych, terapia behawioralno - poznawcza czy trening funkcji poznawczych.
W chP obie formy terapii - farmakologicznej oraz neuropsychologicznej mogą istotnie przyczynić się do poprawy funkcji poznawczych i poprawy funkcjonowania chorych.

dr hab. n. med. Alina Borkowska
Kierownik Zakładu Neuropsychologii Klinicznej
UMK w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy

Osoby z problemami natury psychicznej w chorobie Parkinsona mogą zgłosić po poradę specjalistyczną i ewentualną terapię do Zakładu Neuropsychologii Klinicznej ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz, III piętro, p. 313-318 (budynek Przychodni Przyklinicznych), tel. (52) 585-37-02, tel./fax. 585-37-03, e-mail: alab@cm.umk.pl
BD